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Nom :
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Prénom :
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Adresse :
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Ville :
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Province :
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Code postal :
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Téléphone
:
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Courriel :
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Numéro
d'assurance sociale (obligatoire pour
émettre le formulaire T4A) :
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Adresse
permanente (si différente)
:
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Ville :
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Province :
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Code postal :
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Téléphone
:
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Renseignements
personnels
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Lieu de naissance :
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Langue maternelle :
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Langue d'usage :
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Personne à
charge
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Conjoint :
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Enfants :
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Autres/préciser
:
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Études
prévues pour l'année
académique à venir, soit 200
__ / 200__ .
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Programme :
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Spécialisation
:
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____
année d'un programme de
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Temps plein _____
Temps partiel _____
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Établissement
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Faculté
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Langue
d'enseignement
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Programme /
établissement
Relevé de notes ci-joint,
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Date
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Programme /
établissement
Relevé de notes ci-joint,
|
Date
|
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Emploi / Date
|
Employeur
|
|
Emploi / Date
|
Employeur
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Plan de
carrière (Veuillez résumer
votre plan de carrière ci-dessous
et joindre tout détail
supplémentaire, au besoin, en
annexe.)
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Économies
pour études : __________________
$
|
Bourses
d'études autres que la FDF
(préciser) :
_______________________________$
|
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Prêt
étudiant :
__________________________ $
|
Revenu d'emploi
pendant les études :
__________$
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Revenu du (de la)
conjoint(e): _____________ $
|
Contribution des
parents
(en argent ou autre) :
_______________________$
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Total
des dépenses :__________$
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Frais de
scolarité : _____________________
$
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Livres et autre
matériel scolaire :
______________$
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|
Logement et services
publiques : __________$
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Nourriture :
______________________________$
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|
Frais de transport
local : ________________ $
|
Déplacements
(études hors province seulement) :
________________________________________$
|
|
Autres
(préciser) :
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___________________________________________________
|
____________________________$
|
|
___________________________________________________
|
____________________________$
|
|
___________________________________________________
|
____________________________$
|
|
Total
des dépenses :
__________ $
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*Montant
de la demande : __________$
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* Les bourses de la
FDF ne dépassent pas 1 000 $ pour
une année scolaire avec la
possibilité d'un supplément
équivalent à 50 pour 100 de
la bourse d'études pour appuyer un
stage auprès d'un membre de la
Fondation.
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Documents en
annexe
- relevé de
notes de votre plus récente
année académique
- lettre de
recommandation d'un journal membre de
la Fondation (liste au
verso)
- preuve
d'inscription dans
l'établissement de votre
choix
- photo du
candidat ou de la candidate aux fins de
promotion (photo de finissant de
préférence)
- tout autre
document qui pourrait appuyer votre
demande
Attestation
J'atteste que les
déclarations faites dans cette
demande sont exactes et complètes.
Si la Fondation m'accorde une bourse, je
m'engage à l'aviser de tout
changement quant aux informations
fournies. Si la Fondation m'accorde une
bourse, j'accepte qu'elle publie mon nom,
ma photo et le montant de la bourse qui
m'a été
octroyée.
Signature
______________________________ Date
_______________________
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